認識甲狀腺及副甲狀腺手術的安全性

作者： 詹宜嘉 醫師

甲狀腺及副甲狀腺手術在一般外科是相當常見的術式，病患接受開刀主要的原因大多是因為甲狀腺腫瘤及副甲狀腺機能亢進。當病人從新陳代謝科及腎臟科轉介至外科時，討論是否需要手術治療，常常發現病患及家屬對開刀都有不少的恐懼，有人擔心傷口美觀，有的是擔心聲音會沙啞(尤其是高度依賴講話的工作或是喜愛唱歌的患者)，也有人害怕手術中的大流血…，有著各式各樣擔心及畏懼開刀的理由。

姑且不論病患手術的適應症及接受麻醉的風險，單單就開刀這個面向，隨著時代及科技的進步，發展出許多手術中監測重要器官以及有效止血的儀器，讓甲狀腺及副甲狀腺手術變得更加安全。

A. 神經探測器

頸部是一個連結頭部及身體的一個重要轉樞中心，除了大眾所熟知的頸動脈、頸靜脈外，還有各式各樣的神經，為我們將大腦要執行的工作傳遞到身體各個部位，例如寫字就是由中樞神經的大腦發送命令，傳送到手執行握筆書寫的動作。而我們要能清楚說話以及唱歌，實際上是仰賴喉嚨的聲帶及肌肉，藉由振幅而發出聲音。

甲狀腺及副甲狀腺的位置就剛好就位在控制喉嚨聲帶及肌肉的神經附近，這也是為什麼有些病人在開完刀後聲音會變得沙啞及唱歌時無法唱出高音的原因。

1. 喉返神經：控制聲帶的運動，也就是平時我們日常講話的聲音

2. 上喉神經：控制發高音的喉部肌群，換句簡單的話來說就是飆高音

神經探測器由一個特製的麻醉內管和一套用來顯示神經肌肉電氣活動（ EMG ）的儀器組成，若神經是完整無傷的，在接受刺激時會形成一套完整的迴路，而儀表的監視器就會記錄到聲帶的振動且轉化成量化的數據。藉由這樣的監測，可減少術後因神經受傷引起聲音沙啞的機會，尤其對於某些高風險的族群，例如（1）甲狀腺癌、（2）巨大的甲狀腺造成呼吸或吞嚥的壓迫、（3）甲狀腺腫塊復發而須再次手術以及（4）手術前就產生了聲音變化的病患。

在歐洲，甲狀腺手術是常規使用神經探測器來保護病患，而在台灣，目前仍須病人自費此項儀器。在臨床上，建議諮詢醫師的意見，考慮是否為自己的聲音買個保險。

B. 止血刀(器)

傳統外科手術對於止血的方式多為電燒或是綁(結紮)血管及組織，而甲狀腺及副甲狀腺因為屬於內分泌器官，其中之一的特性就是血流特別豐富，另一方面，考量到傷口不要太大的美觀問題，開刀時常常會遇到的窘境就是要在小小的傷口處理一個很深很深的血管（ 這時就慶幸自己是女生，手比較小，可以塞進比較小的傷口 ），稍有不慎，很容易大流血。

所謂的止血刀也就因應而生，目前常見的有以下這幾種，各有其優缺點，但最重要的目的是達到止血及截斷組織的目的。

1. 超音波刀 （ Harmonic scalpel ）
2. 組織凝集儀 （ Ligasure ）
3. 雷聲刀 （ Thunderbeat ）

另一方面，研究也證實，使用這類止血刀還有其它的好處，包括減少手術的流血量，降低術中綁線需要，產生較低的異物反應機率，甚至減低手術後疼痛的感覺。

C. 副甲腺的辨識

正常甲狀腺的大小約 5x2x1.5公分，重量約20克，而副甲狀腺則相對小很多，大小約一顆米粒，重量大多不到100毫克。就因為副甲腺這麼迷你的 size ，手術時常常沒有辦法分辨出來，有時是隨著甲狀腺切除時一併被拿下，有時是因為副甲腺缺乏血液供應，而產生副甲腺功能低下（例如低血鈣引起的手腳麻木）。

在最近這幾年有很多新的研究來克服這一個問題，但目前尚未有最適合的方式，也還需要匯集更多專家的經驗來製定手術中的準則。

1. 循血綠注射劑 （ Indocyanine green test ）
2. 奈米碳（ Nano carbon particle ）
3. 冷凍切片

總結

大致上甲狀腺及副甲狀腺的手術在安全性及細緻度已經越來越提升，我們建議每位病患應諮詢專業醫師的意見，先確定手術的必要性，再討論手術的方式(全切除或是保留一半甲狀腺；傳統頸部手術或是無疤內視鏡手術)，接下來再決定是否要自費使用神經監測器及止血刀來為手術及聲音買個保險~~

參考資料

1. Opportunities and challenges of intermittent and continuous intraoperative neural monitoring in thyroid surgery. Gland Surg 2017;6(5):537-545
2. Which Hemostatic Device in Thyroid Surgery? A Network Meta-Analysis of Surgical Technologies.  THYROID Volume 23, Number 9, 2013
3. Intra-Operative Indocyanine Green Angiography of the Parathyroid Gland. World J Surg (2016) 40:2378–2381

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